Что находится в полости перикарда. Перикард, его строение, полость и синусы перикарда. Средостение: границы, деление на отделы
Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов.
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты.
Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.
^
Отделы перикарда. Пазухи перикарда. Разделы перикарда.
В перикарде выделяют 5 отделов:
1) передний - грудино-реберный - отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке;
2) нижний - диафрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3) левый и 4) правый боковые - плевральные - отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5) задний - предпозвоночный - отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.
^
Пазухи перикарда
В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.
При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.
В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи.
Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii . Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем.
Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади - верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу - углублением между левым желудочком сердца и предсердиями.
Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.
Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.
В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.
Перикардит – это инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их осложнением, или одним из клинических проявлений болезни. Нередко перикардит приобретает самостоятельное значение и его клинические проявления и гемодинамические нарушения выходят на первый план в клинической картине болезни, тогда как остальные симптомы имеют второстепенное значение.
Признаки перенесенного в прошлом воспаления серозной оболочки сердца обнаруживают на аутопсии в 3–6% случаев (Е.Е. Гогин), хотя число диагностированных при жизни перикардитов гораздо меньше. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, особенно в возрасте до 40 лет.
Этиология
Причинами острых перикардитов являются многочисленные инфекционные и неинфекционные агенты, перечень которых представлен в таблице. Если в прошлом значительно преобладали инфекционные (в частности, бактериальные) перикардиты, то в настоящее время отмечается повсеместное увеличение числа асептических (неинфекционных) форм заболевания, вызванных, в том числе, аллергическим и аутоиммунным факторами.
Таблица «Основные причины перикардитов»
| Инфекционные |
| Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус и др.) |
| Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы и др.) |
| Грибковая инфекция |
| Риккетсии |
| Неинфекционные |
| Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия и др.) |
| Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм и др.) |
| Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера) |
| Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз и др.) |
| Травма грудной клетки |
| Ионизирующая радиация, рентгенотерапия |
| Злокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда) |
| Гемобластозы |
| Геморрагические диатезы |
Из числа инфекционных перикардитов чаще встречаются:
неспецифические кокковые перикардиты, осложняющие течение инфекционного эндокардита, сепсиса, пневмонии и других заболеваний;
туберкулезные перикардиты, развивающиеся у больных туберкулезом легких, костей, мочевыводящей системы, а также так называемый туберкулез перикарда как одна из форм органного туберкулеза;
вирусные перикардиты, являющиеся осложнением вирусной инфекции (вирусов ЕСНО, Коксаки и др.);
ревматические перикардиты.
Инфекционные перикардиты встречаются также при брюшном и возвратном тифе, холере, дизентерии, бруцеллезе, сифилисе, кандидозе и др.
В последние годы все чаще в клинической практике встречаются различные неинфекционные (асептические) перикардиты. К ним относятся:
аллергические перикардиты, в том числе медикаментозные (новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства);
перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
аутоиммунные перикардиты (у больных инфарктом миокарда, после операции комиссуротомии и др.);
перикардиты при заболеваниях, протекающих с выраженными обменными нарушениями;
перикардиты при злокачественных новообразованиях (раке легкого, молочной железы, мезотелиоме, лимфомах и др.).
^
Клинико-морфологическая классификация и патогенез перикардитов
Этиологический диагноз перикардита нередко представляет большие трудности, особенно при инфекционном воспалении серозной оболочки сердца. В то же время клиническая симптоматика, характер нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во многом определяются клинико-морфологической формой заболевания.
Клинико-морфологичеcкая классификация перикардитов
Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
Катаральный
Сухой, или фибринозный.
Выпотной, или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
без тампонады сердца;
с тампонадой сердца.
Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
Выпотной, или экссудативный.
Слипчивый, или адгезивный.
Сдавливающий, или констриктивный:
без тампонады сердца;
с тампонадой сердца.
Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
Выпотной, или экссудативный.
Слипчивый, или адгезивный.
Сдавливающий, или констриктивный.
Сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”):
без тампонады сердца;
с тампонадой сердца.
В большинстве случаев острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся при этом в небольшом количестве воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно “отсасываются” через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид (рис. 12.1, а). Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита.
Рис. Схематическое изображение морфологических изменений, характерных для различных клинических форм перикардитов: А – сухой (фибринозный) перикардит; Б,В – экссудативный перикардит; Г – адгезивный (слипчивый) перикардит; Д – констриктивный перикардит
В дальнейшем, если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите (рис. 12.1, б, в). Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за стадией сухого фибринозного перикардита и лишь в некоторых случаях минует эту стадию (например, при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов). Воспалительная жидкость вначале располагается в нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда (рис. 12.1, б), а затем распространяется на всю полость (рис. 12.1, в). В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1–2 л.
В дальнейшем (подострая стадия), по мере стихания воспалительного процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, говорят о так называемом адгезивном (слипчивом) перикардите (рис. 12.1, г).
Иногда рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный и париетальный листки, что, в конечном счете, приводит к выраженному сдавлению сердца (рис. 12.1, д). Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, или сдавливающего перикардита.
Наконец, в некоторых случаях в рубцово-измененном перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”).
Запомните
Сухой (фибринозный) перикардит отличается ограниченным характером воспаления листков перикарда и отсутствием в полости перикарда воспалительного выпота. В большинстве случаев сухой перикардит заканчивается выздоровлением (сохраняется лишь небольшое утолщение листков перикарда), реже происходит его трансформация в выпотной перикардит.
Выпотной (экссудативный) перикардит характеризуется распространенным воспалительным процессом и наличием в полости перикарда экссудата (серозного, серозно-фибринозного, гнойного или геморрагического). Исходами выпотного перикардита могут быть полное рассасывание экссудата и сохранение утолщения листков перикарда (при благоприятном течении заболевания), а также формирование адгезивного (слипчивого), констриктивного (сдавливающего) перикардита или образование “панцирного сердца”.
Адгезивный (слипчивый) перикардит характеризуется наличием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, образующихся иногда при рассасывании экссудата, разрастании грануляционной ткани, которая затем замещается соединительнотканными волокнами.
Констриктивный (сдавливающий) перикардит отличается не только наличием спаек между листками перикарда, но и полной или частичной облитерацией полости перикарда, что приводит к выраженному сдавлению сердца.
“Панцирное сердце” - это вариант сдавливающего перикардита, при котором происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце.
^
Сухой перикардит
Клиническая картина острого перикардита во многом определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции, инфаркт миокарда и т.д.). Тем не менее, у больных с острым перикардитом различного генеза можно обнаружить некоторые общие проявления заболевания, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение листков перикарда.
Жалобы
Нередко кардиальным симптомам острого инфекционного (вирусного или бактериального) перикардита предшествуют неспецифические проявления воспалительного синдрома: небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах.
Боль в области сердца является основным симптомом сухого перикардита, хотя обнаруживается не во всех случаях заболевания. Обычно больные жалуются на тупые, однообразные, не слишком интенсивные боли, которые локализуются за грудиной или слева от нее и иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область. В большинстве случаев боли появляются и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приема анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками.
В других случаях боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая приступ стенокардии или даже ангинозный статус при инфаркте миокарда.
Характерной особенностью перикардиальных болей является их усиление в положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании. Часто боли уменьшаются в положении сидя и при поверхностном дыхании. Нитроглицерин не купирует боль.
Иногда больные жалуются на сухой кашель, одышку, сердцебиения, дисфагию, которые носят преимущественно рефлекторный характер.
Запомните
Боли в области сердца являются основным субъективным проявлением сухого перикардита.
Наиболее характерными особенностями перикардиальной боли являются:
постоянный, длительный и однообразный характер боли;
связь с положением тела (боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в вертикальном положении);
связь с дыханием и кашлем (усиление при глубоком вдохе и кашле);
отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина.
Следует все же помнить, что при туберкулезных, уремических и опухолевых перикардитах боли в области сердца могут отсутствовать совсем или быть слабо выраженными.
Осмотр
При наличии болевого синдрома нередко обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение больного в постели, которое несколько уменьшает соприкосновение друг с другом воспаленных листков перикарда (рис. 12.2), и боль в области сердца становится менее интенсивной. Отмечается также поверхностное частое дыхание.
Рис. 12.2. Влияние положения тела на взаимное расположение висцерального и париетального листков перикарда при сухом (фибринозном) перикардите: А – вертикальное положение; Б – положение лежа на спине
^ Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
При осмотре, пальпации и перкуссии сердца никаких специфических признаков сухого перикардита обычно выявить не удается. В редких случаях, при более распространенном и выраженном воспалении листков перикарда, пальпаторно над областью сердечной тупости можно ощутить слабое низкочастотное дрожание - своеобразный эквивалент шума трения перикарда.
Аускультация
При сухом перикардите тоны сердца не изменены. Основным аускультативным признаком заболевания является шум трения перикарда.
Шум имеет непостоянный характер, синхронен с фазами сердечной деятельности, но не всегда совпадает с ними, начинаясь в систоле и заканчиваясь в диастоле.
Начало заболевания проявляется нежным, ограниченным по протяжению шумом, возникающим обычно на высоте боли. Такой шум трудно отличим от короткого систолического шума. Увеличение фибринозных наложений формирует классический характер шума трения перикарда. Он становится грубым, жестким, высокочастотным, напоминающим скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга. В половине случаев к двухкомпонентному шуму (систола предсердий и желудочков) присоединяется третий компонент шума в период раннего диастолического наполнения желудочков.
Местом аускультации шума трения перикарда является зона абсолютной тупости сердца. Важным отличительным признаком описываемого шума является его плохая проводимость. Он не проводится даже в зону относительной тупости сердца (Е.Е. Гогин, 1996). Шум носит непостоянный, преходящий характер (может исчезать в течение нескольких часов и появляться на следующий день). Усиление контакта висцерального и париетального листков с соответствующим усилением шума трения перикарда возможно при выполнении таких приемов, как надавливание стетоскопом на грудную стенку, наклон больного вперед, запрокидывание головы назад, глубокий выдох.
Следует помнить, что отсутствие при аускультации шума трения перикарда еще не исключает диагноз сухого перикардита.
Запомните
Шум трения перикарда при сухом перикардите отличается следующими особенностями:
Шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится.
Шум непостоянен и может меняться в течение суток у одного и того же больного.
Шум трения перикарда усиливается:
в вертикальном и наклоненном вперед положении пациента;
при максимальном выдохе;
при надавливании фонендоскопом на грудную стенку.
Шум трения перикарда следует отличать от плевроперикардиальных шумов, которые выслушиваются при прекардиальном сухом плеврите. Плевроперикардиальный шум выслушивается синхронно с сердечным ритмом, но отличается от шума трения перикарда некоторыми особенностями, отраженными в таблице.
Таблица «Отличия шума трения перикарда и плевроперикардиального шума»
^ Артериальный пульс и АД
Артериальный пульс и АД при сухом перикардите практически не изменяются.
Лабораторные данные
Лабораторные данные неспецифичны. Возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, С-реактивного протеина, гипергаммаглобулинемия и т.д.
Электрокардиограмма
Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в смещении сегмента RS–Т выше изолинии. В отличие от субэпикардиального (или трансмурального) повреждения миокарда при ИБС, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента RS–Т регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы (рис. 12.4). Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS–Т, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению.
Рис. 12.4. Электрокардиограмма при остром перикардите
Через несколько дней сегмент RS–Т возвращается к изолинии и в этих же отведениях нередко формируются отрицательные зубцы Т, что указывает на нарушение процесса реполяризации в субэпикардиальных участках миокарда.
Следует помнить также, что возникновение острого перикардита обычно не сопровождается появлением патологических зубцов Q. Появление выпота в полости перикарда (экссудативный перикардит) может сопровождаться значительным снижением вольтажа всех зубцов ЭКГ. Кроме того, при острых перикардитах на ЭКГ можно выявить признаки синусовой тахикардии, а также различных нарушений ритма и проводимости.
Запомните
Наиболее типичными электрокардиографическими признаками острого перикардита являются:
конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS–T во многих ЭКГ–отведениях;
отсутствие патологического зубца Q;
инверсия зубца Т во многих отведениях;
значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда).
Эхокардиограмма
В большинстве случаев при ограниченном сухом (фибринозном) перикардите на ЭхоКГ каких-либо специфических признаков заболевания обнаружить не удается. Если имеется более распространенное и выраженное воспаление перикарда, при М-модальном и двухмерном эхокардиографическом исследовании выявляется утолщение листков перикарда, иногда небольшое расхождение листков (сепарация) и появление между ними узкого эхонегативного пространства, что свидетельствует о наличии в полости перикарда очень небольшого количества экссудата.
Рис. 12.5. Одномерная эхокардиограмма, зарегистрированная у больного с сухим (фибринозным) перикардитом (Б). Для сравнения показана ЭхоКГ здорового человека (А)
Перикард - это тонкая тканевая оболочка, которая охватывает непосредственно сердце и крупные сосуды, выходящие из него. Выделяют фиброзную и серозную часть «сердечной сумки». Серозная оболочка, располагающаяся по внутренней поверхности перикарда, называется париетальной пластинкой, а та часть, что идет снаружи сердца, - висцеральной пластинкой.
Между листами серозной оболочки располагается небольшое пространство, называемое перикардиальной полостью. У плода оболочки сердца развиваются на первом месяце внутриутробной жизни.
Анатомия
Перикард - это защитная оболочка вокруг сердца, располагающаяся в переднем отделе средостенья, ограниченном диафрагмой, плеврой, стенками грудной клетки, позвоночным столбом и расположенными рядом органами.
В полости груди по отношению к сагиттальной плоскости сердце, вместе с перикардом, расположено несимметрично. Большая часть его находится слева, а где-то около трети органа - справа.
Перикард - это околосердечная сумка, имеющая у детей округлую форму, а у взрослых - конусообразную. Такие изменения связаны с тем, что сразу после рождения сердце шарообразное и располагается практически по центру средостенья, но со временем, по мере роста человека и его внутренних органов, оно смещается и приобретает каплевидную форму.
В норме между листками перикарда может находиться до тридцати миллилитров жидкости. Она уменьшает трение между тканями и оказывает амортизирующее действие.
Кровоснабжение и лимфоотток
Перикард - это внешняя оболочка сердца, которая получает питание от аорты и грудной артерии. Анатомы выделяют до семи источников кровоснабжения этого органа. К ним относятся диафрагмальные сосуды, артерии средостенья, бронхов, пищевода и тимуса, а также межреберные артерии. От перикарда кровь оттекает в верхнюю полую вену и в систему вен грудной клетки: непарную и полунепарную.
Сквозь перикард проходит сеть лимфатических сосудов, которые укрупняются и несут лимфу в соседствующие с сердцем лимфоузлы (диафрагмальные, бронхиальные, средостенные, пищеводные и другие). Иннервируется перикард за счет средостенного сплетения.
Гистологическое строение
Перикард - это плотный тканевой мешок, который окружает сердце. Он является одной из оболочек этого органа, защищает его от сотрясения и других внешних воздействий.
Строение перикарда напрямую связано с его функцией. Фиброзная часть состоит из плотных перекрещивающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. Такие плотные участки находятся, как правило, возле крупных сосудов. Помимо фиброзного, выделяют еще тонкий серозный слой, точнее слои. Изнутри кнаружи они располагаются так:
- мезотелий;
- базальная мембрана;
- поверхностный слой;
- коллагеново-эластический слой;
- эластические волокна;
- глубокий слой коллагеновых волокон.
Через все ткани перикарда проходят кровеносные и лимфатические сосуды, питающие их и насыщающие кислородом.
Дивертикулы и кисты
Как и другие органы в теле человека, перикард может подвергаться врожденным и приобретенным мутациям, таким как дивертикулы, грыжи и кисты. Обнаружить их сложно, поэтому чаще всего это случайная находка при ультразвуковом исследовании уже во взрослом возрасте.
Травмы и инородные тела
Жидкость в перикарде может появиться не только из-за пороков развития, но и в результате банальной травмы. Как правило, ранения перикарда не бывают изолированными, они сочетаются с травмами других оболочек сердца. Быстрое наполнение околосердечной сумки кровью может привести к тампонаде и остановке сердца.
Если жидкость прибывает медленно и ее количество незначительно, то возникает опасность инфицирования и развития гнойного перикардита, трудно поддающегося лечению.
Жидкость в перикарде может появляться также вследствие опухолевой секреции или расплавления. Встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования сердца. Они растут внутрь полости и редко достигают больших размеров. Существует такое понятие, как псевдоопухоли перикарда. Это, как правило, крупные кровяные сгустки или инкапсулированная жидкость. Такие «опухоли» могут быть величиной с человеческий кулак.
Симптомами новообразования являются: одышка, кашель, изменение голоса, нарушение глотания, а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Могут быть патологические шумы над аортой, цианоз, застой крови в большом и малом круге кровообращения. Лечение предлагается хирургическое, если расположение и размеры опухоли это позволяют. В случае же, когда удалить новообразование невозможно, прибегают к лучевой и химиотерапии. Это позволяет сдерживать рост новых клеток и продлить жизнь пациенту.
Диагностика
Врач суммирует все результаты и делает самый вероятный вывод о причине болезни пациента.
11. Строение клапанов сердца
В атриовентрикулярных отверстиях располагаются створчатые клапаны, в правом – трехстворчатый, в левом – двухстворчатый. Каждый створчатый клапан включает створку из фиброзной ткани, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Створки имеют треугольную форму, покрыты эндотелием. Основание створки врастает в фиброзное предсердно-желудочковое кольцо, вершина створки через сухожильные хорды соединяется с сосочковыми мышцами. В трехстворчатом клапане различают переднюю, заднюю и перегородочную (медиальную) створки. В двухстворчатом клапане находятся передняя и задняя створки. В устье аорты и легочного ствола располагается по три полулунных клапана. Каждый полулунный клапан состоит из: синуса и полулунной заслонки. Синус представляет собою боковое выпячивание в стенке аорты или легочного ствола. Полулунная заслонка имеет свободный край, укрепленный сухожильной нитью с узелком посередине. Не свободный край полулунной заслонки прирастает к краю синуса. В аорте полулунные клапаны называются: правый, левый и задний. От правого и левого синуса аорты начинаются коронарные артерии сердца. Все три синуса аорты увеличивают диаметр сосуда и называются луковицей аорты. В легочном стволе полулунные клапаны представлены: правым, левым и передним.
12. Работа клапанного механизма
При систоле предсердий створчатые клапаны открываются и кровь из предсердий поступает в расслабленные желудочки. При систоле желудочков трехстворчатые клапаны закрываются и кровь направляется в аорту и легочный ствол. При этом, током крови полулунные заслонки прижимаются к стенкам полулунных синусов. Во время диастолы желудочков кровь, выброшенная до этого в аорту и легочной ствол под воздействием собственной тяжести устремляется в камеры желудочков, отодвигая полулунные заслонки навстречу друг другу. Сухожильные нити и узелки заслонок делают смыкание более плотным. Из правого и левого синусов аорты кровь устремляется в коронарные артерии, что всегда происходит при расслаблении (диастоле) желудочков и систоле предсердий.
13. Топография сердца
Сердце (cor) с перикардом располагается в среднем отделе нижнего средостения грудной полости и большей своей частью лежит слева от передней срединной линии, меньшей - справа. Спереди оно прилегает к грудине и хрящам ребер, с боков и чуть спереди - к плевральным мешкам и легким. Верхняя граница проходит в виде горизонтальной линии между верхними краями третьих реберных хрящей. Нижняя граница находится в левом V-м межреберье, внутрь от срединно-ключичной линии. Правая граница представляется вертикальной линией, параллельной правому краю грудины и отстоящей от него кнаружи на 1-2 см. Левая граница проходит посредине между левым краем грудины и среднеключичной линией.
Правое и левое атриовентрикулярные отверстия с куспидальными (створчатыми) клапанами проецируются по косой линии от места прикрепления III-го левого реберного хряща к грудине до прикрепления VI-го правого хряща к грудине. Левое отверстие и митральный (двухстворчатый) клапан лежат на уровне III-го реберного хряща, правое и трехстворчатый клапан - над IV-м хрящом у грудины. Аортальное отверстие и его полулунные клапаны находятся кзади от левого края грудины на уровне III-го межреберья; отверстие легочного ствола с полулунными клапанами - над III-м правым реберным хрящом у правого края грудины.
У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму.
У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю ("капельное сердце"), у людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное, или лежачее, сердце). Горизонтальное положение сердца у женщин встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела равен 43-48°).
При рентгеновском исследовании на тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудина, органы заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами . На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, верхний отдел которой соответствует верхней полой вене, а нижний - выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием. Над верхней дугой есть еще одна небольшая дуга (выпуклость), сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги :
а) нижнюю - самую большую, проходящую по краю левого желудочка;
б) дугу выступающего ушка левого предсердия;
в) дугу легочного ствола;
г) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу ее нисходящей части.
В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.
У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме три разных положения:
1) косое , присущее большинству людей;
2) горизонтальное ;
3) вертикальное (капельное сердце).
14. Границы сердца?
Смотри топографию сердца.
15. Понятие о проводящей системе сердца
Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков.
Проводящая система сердца образована проводящими кардиомиоцитами, которые находятся:
в сину-атриальном узле (синусно-предсердном) , расположенном в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком;
в атрио-вентрикулярном узле (предсердно-желудочковом) , лежащем в нижней части межпредсердной перегородки.
Из сину-атриального узла выходят правая, левая предсердные ветви и передняя ветвь , которая соединяется с предсердно-желудочковым узлом.
Из атрио-вентрикулярного узла начинается общий желудочковый пучок Гиса , разделяющийся для желудочков на правую и левую ножки.
Концевые разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов.
Проводящая система обеспечивает четкий ритм сердечных сокращений, что проявляется в строго последовательном наступлении систолы и диастолы. Её нарушения называются аритмиями , простейшая из них - экстрасистолия , тяжелейшая - мерцательная аритмия .
16. Перикард, его строение
Перикард (околосердечная сумка), pericardium, отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного (фиброзного) и внутреннего (серозного). Наружный слой - фиброзный перикард, pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (у его основания) переходит в адвентицию.
Серозный перикард, pericardium serosum, имеет две пластинки - париетальную , lamina parietalis, которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную , lamina visceralis (epicardium), которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой - эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный перикард сращен с адвентицией крупных сосудов: аорты, легочного ствола, полых вен.
Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство - перикардиальная полость , cavitas pericardialis, охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.
Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов: восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены. В перикарде различают три отдела : передний - грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, ligamenta sternopericardiaca, занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами, нижний - диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, медиастинальный отдел (правый и левый) - наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой.
17. Синусы перикарда
Перикард – серозная оболочка сердца состоит из наружного фиброзного слоя и внутреннего серозного. Он делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости. Наиболее крупные ее карманы - поперечный и косой синусы занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.
Кровеносные сосуды
18. Определение понятия “кровеносные сосуды”
Кровеносные сосуды – биологические трубки различной протяженности и диаметра, имеющие оболочечное строение стенки. В состав ее входят: внутренняя оболочка или интима, состоящая из эндотелиальных клеток и фиброэластических мембран. Средняя оболочка включает мышечные, эластические и коллагеновые волокна в разных сочетаниях. Наружная оболочка или адвентициальная состоит из плотной и рыхлой соединительной ткани. Все кровеносные сосуды подразделяются на артерии, микрососуды и вены.
Перикард, pericardium, имеет форму косо срезанного конуса с нижним основанием, расположенным на диафрагме, и вершиной, доходящей почти до уровня угла грудины. В ширину она распространяется больше в левую сторону, чем в правую. В перикарде различают: переднюю, грудино-реберную, часть, задненижнюю, диафрагмальную, часть и две боковые -правую и левую - средостенные части.
Грудино-реберная часть перикарда обращена к передней грудной стенке и располагается соответственно телу грудины, V-VI реберным хрящам, межреберьям и левому участку мечевидного отростка. Боковые участки грудино-реберной части перикарда прикрыты правым и левым листками медиастинальной плевры, отделяющими ее в передних участках от передней грудной стенки. Участки медиастинальной плевры, покрывающие перикард, выделяются под названием перикардиальной части медиастинальной плевры, pars pericardica pleurae me-diastinalis. Середина грудино-реберной части перикарда, так называемая свободная часть, открыта в виде двух треугольной формы промежутков: верхнего, меньшего, соответствующего вилочковой железе, и нижнего, большего, соответствующего перикарду, обращенных своими основаниями кверху (к jugulum steroi) и книзу (к диафрагме).
В области верхнего треугольника грудино-реберная часть перикарда отделена от грудины рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой у детей заложены вилочковая железа, glandula thymus (см. "Железы, не имеющие протоков"). Уплотненная часть этой клетчатки образует так называемую верхнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacwn superius, которая фиксирует здесь переднюю стенку перикарда к рукоятке грудины. В области нижнего треугольника перикард также отделен от грудины рыхлой клетчаткой, в которой выделяют уплотненную часть, нижнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacwn inferius; она фиксирует к грудине нижний участок перикарда. В диафрагмальной части перикарда различают верхний отдел, участвующий в образовании передней границы заднего средостения, и нижний отдел, покрывающий диафрагму. Верхний отдел прилегает к пищеводу , грудной аорте и непарной вене, от которых эта часть перикарда отделяется слоем рыхлой соединительной ткани и тонким фасциальным листком. Нижний отдел той же части перикарда, являющийся его основанием, плотно срастается с сухожильным центром диафрагмы; незначительно распространяясь на переднелевые участки ее мышечной части, он соединен с ними рыхлой клетчаткой.
Правая и левая средостенные части перикарда прилегают к медиастинальной плевре; последняя соединена с перикардом при посредстве рыхлой соединительной ткани и может быть тщательным препарированием отделена. В толще этой рыхлой клетчатки, соединяющей медиастинальную плевру с перикардом, проходит диафрагмальный нерв, n. phrenicus, и сопровождающие его перикардиально-диафрагмальные сосуды, vasa pericardiacophrenica. Перикард состоит из двух частей - внутренней, серозной -серозный перикард, pericardium serosum, и наружной, фиброзной - фиброзный перикард, pericardium fibrosum. Серозный перикард состоит из двух как бы вложенных один в другой серозных мешков - наружного, свободно окружающего сердце , - серозный мешок собственно перикарда, и внутреннего - эпикарда, плотно сращенного с миокардом.
Серозный покров перикарда является париетальной пластинкой, lamina parietalis, серозного перикарда, а серозный покров сердца - висцеральной пластинкой (эпикард), lamina visceralis (epicardium), серозного перикарда. Фиброзный перикард, который особенно выражен на передней стенке перикарда, фиксируется к диафрагме, стенкам крупных сосудов и через связки - к внутренней поверхности грудины. Эпикард переходит в перикард на основании сердца, в области впадения крупных сосудов: полых и легочных вен и выхода аорты и легочного ствола. Между эпикардом и перикардом имеется щелевидной формы пространство - полость перикарда, cavum pericardii, содержащее небольшое количество жидкости, которая смачивает серозные поверхности перикарда, обусловливая этим во время сердечных сокращений скольжение одной серозной пластинки по другой.
Как было указано, париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральную пластинку (эпикард) на месте впадения и выхода из сердца больших кровеносных сосудов. Если после удаления сердца рассматривать перикард изнутри, то крупные сосуды по отношению к перикарду располагаются по его задней стенке приблизительно по двум линиям - правой, более вертикальной, и левой, несколько к ней наклонной. По правой линии залегают сверху вниз верхняя полая вена , две правые легочные вены и нижняя полая вена , по левой линии - аорта , легочный ствол и две левые легочные вены . На месте перехода эпикарда в париетальную пластинку, pericardium serosum, образуется несколько различной формы и величины пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая пазухи перикарда. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii. Начальные отделы (корни) легочного ствола и аорты, прилегая один к другому, окружены общим листком эпикарда; кзади от них находятся предсердия и рядом вправо - верхняя полая вена .
Эпикард со стороны задней стенки начальных отделов аорты и легочного ствола переходит кверху и назад на расположенные позади них предсердия, а с последних - вниз и вперед снова на основание желудочков и корень этих сосудов. Таким образом, между корнем аорты и легочным стволом спереди и предсердиями сзади образуется проход - пазуха, хорошо заметная при оттягивании аорты и легочного ствола кпереди, а верхней полой вены - кзади. Пазуха эта ограничена сверху перикардом, сзади - верхней полой веной и передней поверхностью предсердий, спереди - аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта. Косая пазуха перикарда, sinus obliguus pericardii. Она расположена снизу и позади сердца и представляет пространство, ограниченное спереди покрытой эпикардом задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней, средостенной частью перикарда, справа - нижней полой веной, слева - легочными венами, покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения (см. "Нервы сердца", т. Ш).
Между эпикардом, покрывающим начальную часть аорты (до уровня отхождения от нее плечеголовного ствола), и продолжающейся от него на этом месте париетальной пластинкой, pericardium serosum, образуется небольшой карман - аортальное выпячивание. На легочном стволе переход эпикарда в указанную париетальную пластинку происходит на уровне (иногда ниже) артериальной связки, lig. arteriosum. На верхней полой вене этот переход осуществляется ниже места впадения в нее непарной вены, v. azygos. На легочных венах место перехода почти достигает ворот легких. Весьма близко от устья располагается переход эпикарда в париетальную пластинку pericardium serosum на нижней полой вене. На заднебоковой стенке левого предсердия, между левой верхней легочной веной и основанием левого предсердия, проходит слева направо складка перикарда, так называемая складка верхней левой полой вены, plica venae cavae sinistrae (существующей в эмбриональном периоде), в толще которой залегают косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, и нервное сплетение (см. "Нервы сердца"). Иннервация перикарда: nn. phrenici, vagi и ветви trunci sympathici.
Кровоснабжение: ветви a. thoracica interna - rr. pericardia-cophrenici и ветви aa. phrenicae superiores. Топография сердца, его форма и размеры. Сердце , окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда. Как было указано, на сердце различают две поверхности -грудино-реберную и диафрагмальную, два края - правый и левый, основание и верхушку. Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме.
В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и от части правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия. Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы, левой сосковой (срединно-ключичной) линии, linea mamillaris (medio-clavicularis) sinistra. Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше - верхней полой веной. Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше - легочным стволом.
Перикард , pericardium представляет собой мешок, в котором расположено сердце. Он имеет форму косо срезанного конуса с нижним основанием, расположенным на диафрагме, и вершиной, доходящей почти до уровня угла грудины. В ширину перикард распространяется больше в левую сторону.
В перикарде различают переднюю, грудино-реберную, часть; задненижнюю, диафрагмальную, часть и две боковые - правую и левую - средостенные части.
Грудино-реберная часть перикарда обращена к передней грудной стенке, от которой отделяется легкими и плеврой, за исключением участка перикарда, прилежащего к телу грудины, хрящам V — VI ребер и межреберьям и к левому участку мечевидного отростка.
Боковые участки грудино-реберной части перикарда прикрыты правым и левым листками медиастинальной плевры, передние края которой ограничивают два треугольника.
В области верхнего треугольника грудино-реберная часть перикарда отделена от грудины рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой у детей заложена вилочковая железа, thymus (см. «Эндокринные железы»). Уплотненная часть этой клетчатки образует так называемую верхнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacum superius, которая фиксирует переднюю стенку перикарда к задней поверхности рукоятки грудины.
В области нижнего треугольника перикард также отделен от грудины рыхлой клетчаткой, в которой выделяют уплотненную часть - нижнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacum inferiuts: она фиксирует к задней поверхности тела грудины нижний участок перикарда.
В диафрагмальной части перикардии различают верхний отдел, участвующий в образовании передней границы заднего средостения, и нижний отдел, покрывающий диафрагму.
Верхний отдел прилегает к пищеводу, грудной аорте и непарной вене, от которых эта часть перикарда отделяется слоем рыхлой соединительной ткани и тонким фасциальным листком.
Нижний отдел диафрагмальной части перикарда, являющийся его основанием, плотно срастается с сухожильным центром диафрагмы; незначительно распространяясь на переднелевые участки ее мышечной части, он соединен с ними рыхлой клетчаткой.
Правая и левая средостенные части перикарда прилегают к медиастинальной плевре; последняя соединена с перикардом посредством рыхлой соединительной ткани и может быть тщательным препарированием отделена. В толще этой рыхлой клетчатки, соединяющей медиастинальную плевру с перикардом, проходят диафрагмальный нерв, n. phrenicus, и сопровождающие его перикардиально-диафрагмальные сосуды, vasa pericardiacophrenica.
Перикард состоит из двух частей: внутренней серозной - серозный перикард, pericardium serosum, и наружной фиброзной - фиброзный перикард, pericardium fibrosum.
Серозный перикард состоит из двух как бы вложенных один в другой серозных мешков - наружного, свободно окружающего сердце, - серозный мешок собственно перикарда, и внутреннего - эпикарда, плотно сращенного с миокардом. Серозный покров перикарда является париетальной пластинкой, lamina parietalis, серозного перикарда, а серозный покров сердца - висцеральной пластинкой (эпикард), lamina visceralis (epicardium), серозного перикарда.
Фиброзный перикард, который особенно выражен на передней стенке перикарда, фиксируется к диафрагме, стенкам крупных сосудов и через связки - к внутренней поверхности грудины. 
Эпикард переходит в перикард на основании сердца, в области впадения крупных сосудов, полых и легочных вен и выхода аорты и легочного ствола. Между эпикардом и перикардом имеется щелевидное пространство - перикардиальная полость, cavitas pericardialis. В полости содержится небольшое количество жидкости, которая смачивает серозные поверхности перикарда, обусловливая во время сердечных сокращений скольжение одной серозной пластинки по другой.
Если после удаления сердца рассматривать перикард изнутри, то крупные сосуды по отношению к перикарду располагаются по его задней стенке по двум линиям - правой, более вертикальной, и левой, несколько наклонной к ней. По правой линии залегают сверху вниз верхняя полая вена, две правые легочные вены и нижняя полая вена, по левой линии - аорта, легочный ствол и две левые легочные вены.
На месте перехода эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда образуется несколько различных по форме и величине пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая пазухи перикарда.
Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, ограничена сверху перикардом, сзади - верхней полой веной и перед¬ней поверхностью предсердий, спереди - аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта.
Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, расположена снизу и позади сердца. Она ограничена спереди покрытой эпикардом задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней, средостенной, частью перикарда, справа - нижней полой веной, слева - легочными венами, покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения (см. «Нервы сердца», т. IV).
Между эпикардом, покрывающим начальную часть аорты (до уровня отхождения от нее плечеголовного ствола), и продолжающейся от него париетальной пластинкой серозного перикарда образуется небольшое выпячивание. На легочном стволе переход эпикарда в указанную париетальную пластинку происходит на уровне артериальной связки, lig. arteriosum (иногда ниже). На верхней полой вене этот переход осуществляется ниже места впадения в нее непарной вены, v. azygos. На легочных венах место перехода почти достигает ворот легких. На нижней полой вене переход эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда располагается близ¬ко от ее устья.
На заднебоковой стенке левого предсердия, между левой верхней легочной веной и основанием левого предсердия, проходит слева направо складка перикарда, так называемая складка верхней левой полой вены, plica venae cavae sinistrae (существует в эмбриональном периоде), в толще которой залегают косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, и нервное сплетение (см. «Нервы сердца», т. IV).
Иннервация: nn. phrenici, vagi и ветви trunci sympathici.
Кровоснабжение: ветви а. thoracica interna - rr. pericardia-cophrenici и ветви аа. phrenicae superiores.
